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网站建设网站制作:“人为差错”是直接的事故分析结果
我曾经是个工程师,专注于实现技术要求,根本忽略了人的要求。即使后来转入心理和认知科学领域,我还是停留在工程师的逻辑和机械思维里。经历了很长时间,我才意识到自己对人类行为的研究与我对科技方面的设计兴趣是相关的。当我看到人们纠结于技术,感到困惑时,显而易见,困难来自技术,而不是人。
我曾经受邀去帮助分析美国三英里岛核电站泄漏事故(三英里岛的名称来源于此岛在河流中,距宾州米德尔敦以南三英里处)。在这次事故中,一个简单的机械故障被漏检。这导致了随后几天出现麻烦和混乱,反应堆完全毁坏,差点儿造成严重的核泄漏。所有这些让全美的核电站都停止运转。人们指责操作人员造成了这些差错:“人为差错”是直接的事故分析结果。但是我所在的调查委员会却发现核电站的主控间设计得很糟糕,以致差错不可避免:设计有缺陷,不是操作人员的错误。事故的教训很简单:我们为人们设计产品,因而需要同时了解技术和人。对很多工程师来说是困难的:机器是如此合乎逻辑,如此有理有序,如果没有人的参与,任何事情都会运转得很好。是的,过去我也是这么认为的。
在调查委员会的工作经历改变了我对设计的看法。现在,我意识到设计代表了技术和心理学迷人的互相影响,设计师必须通晓二者。工程师仍然倾心于逻辑思维。他们经常用大量的逻辑细节,向我解释为何他们的设计好、高效和出色。“为什么人们还碰到问题?”他们疑惑。“你太理性了,”我说,“你以你希望的方式为用户设计,而不是用户真正想要的方式。”
当有工程师反对时,我问他们是否犯过错,譬如说打开或关闭了错误的灯或是炉灶。“哦,是的,”他们回答,“但这些是差错。”这就是关键:即使是专家也会出差错。所以我们设计机器时必须要以用户会犯错的假设为前提。(第五章将会详细分析人为差错。)网站设计
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