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 美国空军的F -22是世界上最先进的飞机之一。然而，它已起事故之中。飞行员抱怨说，他们感觉到了缺氧反应（供氧不，年一架F -22坠毁，导致飞行员死亡。空军调查委员会参与了此次调查，两年后，即2012年他们发布了一份报告，把事故归咎于飞行员错：“由于注意力局限，可见扫描故障和识别空间定向障碍。飞行识别和及时启动俯冲减速板。”

    2013年，美国国防部监察长办公室重新审阅了空军调查委员告，不同意这个结果。在我看来，这时应当进行根本原因分析。监问道：“为什么突然丧失民事行为能力或者无意识没有被认为是素。”不出所料，空军不同意这样的批评。他们认为自己做了彻底他们的结论“有明确的和令人信服的证据支持”，他们唯一的过错有更加清楚地书写报告”。

如此调侃这两份报告，也没有什么不妥：

空军：这是飞行员的差错，飞行员未能采取正确的行动。

监察长：那是因为飞行员可能是无意识的。

空军：所以你也同意，飞行员没有纠正问题。

五个为什么

    根本原因分析的目的是确定事故背后隐含的深层原因，而不是直接原因（浅层的原因）。日本长期以来遵循一定的流程探究问题的根源，他们叫这个步骤“五个为什么”，由丰田佐吉( Sakichi Toyoda)最早提出来，为了提高质量丰田汽车公司将“五个为什么”作为丰田生产系统的一部分。现今，它已经被广泛应用于各行各业。基本上，它意味着在寻找原因时，即使你已经找到了一个，不要停下来，要问问为什么是这个原因。然后再一次询问为什么，继续问，直到你发现真正的、隐藏的原因。难道要正好询问五次吗？不一定，但使用“五个为什么”步骤，强调即使已经找到一个原因，还要继续深入探究。考虑一下，如何在F - 22的事故分析中运用这个方法：